Anamnesis be like…
AM = Niega
Qx = Niega
Alergias = Niega
Fcos = Niega
Paciente consulta por
Ex. físico
Hidratado, bien perfundido a distal. Ritmo regular en 2 tiempos, no ausculto soplos ni ruidos agregados Murmullo pulmonar + no ausculto ruidos adventicios Abdomen BDI, RHA +, sin signos de irritación peritoneal. Blumberg - Extremidades simétricas, sin estimgas ni edema.
Indicaciones al alta
Reposo relativo/médico X días
Régimen liviano: preferir comida cocida y sin aliños. No frituras. Evitar comida alta en carbohidratos.
Abundante hidratación oral con agua (no jugos, tés ni bebidas isotónicas).
Educo signos de alarma y reconsulta SOS (XYZ y cualquier signo que alarme).
Entrego receta
Entrego DAU
SAR: Neurológico Glasgow 15, CLOTE, piel y mucosas rosadas, perfundido, hidratado, fuerza m5 EESS y EEII, evaluación sensitiva normal, pares craneanos normales, HINTS (-), nistagmus (-), dismetría (-), disdiadococinesia (-), simetría facial, sin disartria, rfm conservado, pupilas isocóricas reactivas, romberg (-), signos meníngeos (-).
MIGRAÑA CRISIS SF0.9% 500 cc + Metamizol 2 gr + Metoclopramida 10 mg + Betametasona 4 mg (EV) Lento. Reposo en box oscuro. Reevaluar.
MIGRAÑA 🡪 INDICACIONES ALTA Reposo en pieza oscura, sin ruido Ketorolaco (10mg) 1 comp cada 8h x 5d Nartan 1 comp cada día x 5d Hidratación abundante + Control SOS en SUR
CEFALEA TENSIONAL Reposo en casa x 24 hrs Hidratación adecuada Paracetamol 1 gr / 8 hrs (vo) x 3 dias Diclofenaco 50 mg / 8 hrs (vo) x3 dias Ciclobezaprina 10 mg / noche (vo) x 3 noches Educo sobre signos de alarma Control SOS
VÉRTIGO Reposo en casa, evitar cambio de posición Microser (8mg) 1 comp cada 8h x 5d Domperidona 1 comp cada 8h x 3d Hidratación abundante + Control SOS en SUR
OROFARINGEO Y PULMONAR Perfundido, hidratado, piel y mucosas rosadas, amígdalas GI, faringe eritematosa, MPC SRA, RR2TSS, adenopatías cervicales (-), sin cianosis, sin retracción, sin espiración prolongada. Sin dolor a la movilización cervical, sin abombamiento de pilares faríngeos, descarga posterior (-), dolor a la percusión facial (-).
RINOFARINGITIS AGUDA ADULTOS Reposo relativo Hidratación adecuada Paracetamol 1 gr / 8 hrs (vo) x 3 d Ibuprofeno 600 mg / 8 hrs (vo) x 3 d Loratadina 10mg / 8 hrs (vo) x 3d Educo sobre signos de alarma Acudir control SOS.
RINOFARINGITIS AGUDA NIÑOS Reposo en casa x 3 dias Hidratación adecuada Paracetamol xx gotas cada 8 hrs (vo) x 3 dias Ibuprofeno (200/5ml) xx ml cada 8 hrs (vo) x 3 dias. Educo sobre signos de alarma Acudir control SOS.
AMIGDALITIS AGUDA ADULTOS Amobiotic (1gr) 1 comp cada 12h x 7d Ketorolaco (10mg) 1 comp cada 8h x 3d Hidratación abundante (2 L de agua al día) + Control SOS en SUR
AMIGDALITIS AGUDA NIÑOS Hidratación abundante + Aseo nasal frecuente Amobiotic (500/5) xx cc c/12 hrs por 7d Ibuprofeno (200/5) xx cc cada 8h x 3d Control SOS en SUR
OTITIS EXTERNA ADULTOS Hidratación adecuada Ciprodex ótico 2gotas en oído xx cada 12h x 7d Ibuprofeno 400 mg. 1 comp. c/8 hrs (vo) x 3d Control SOS Ibuprofeno 200/5 xx cc cada 8h x 3d Ni piscina ni playa x 2 sem Otoscopia normal CAE normal. Tímpano indemne, membrana translucida. movilidad completa. Sin efusión. Sin burbujas retrotimpánicas
OTITIS EXTERNA NIÑOS Hidratación adecuada Ciprodex ótico 2gotas en oído xx cada 12h x 7d Ibuprofeno 200/5 xx cc cada 8h x 3d Ni piscina ni playa x 2 sem Educo sobre signos de alarma. Control SOS
SBO Aseo nasal frecuente con fisiolimp Ibuprofeno (200/5) xx cc cada 8h x 3d Salbutamol 2 puff cada xx horas por 7 días + AEROCAMARA Prednisona (20mg/5) xx ml al día por 3 días Control SOS
BRONQUITIS AGUDA Reposo en domicilio Hidratación abundante Prednisona (20mg) 1 comp cada 12h por 5d Salbutamol 2 puff cada xx horas por 7d + AECOCAMARA Claritromicina 500mg 1 comp cada 12h x 10d Abrilar 5ml c/12 hrs (vo) x 3 d Control SOS
Hospitalización abreviada Al ingreso: Score de Tal: 11-12. Se decide hospitalización. Score de Tal: 9-10. Apoyo con 02 por NRC para saturar >92%. + SBT 2 puff cada 10 min x 5 veces. + CSV finalizado el ciclo. Sin posibilidad de KNT-R en nuestro centro. Score de Tal 6-10: SBT 2 puff cada 10 min x 5 veces. + CSV finalizado el ciclo. Sin posibilidad de KNT-R en nuestro centro. Score de Tal < 5: Paciente en condición de manejo ambulatorio. Activo Garantia GES. Seguimiento en su CESFAM. Revaluación (1 hora). Score de Tal > 9. Se decide hospitalización Score de Tal 6-8: Segundo ciclo: SBT. 2 puff cada 10 min x 5 veces. + Prednisona (20/5ml) xx cc (vo) x 1 vez. + CSV finalizado el ciclo. Score de Tal < 5: Paciente en condición de manejo ambulatorio. Activo garantia GES. Requiere seguimiento en su CESFAM. Reevaluación (2° hora) Score de Tal > 6. Se decide hospitalización Score de Tal < 5: Paciente en condición de manejo ambulatorio. Activo garantia GES. Requiere seguimiento en su CESFAM.
Indicaciones Hidratación adecuada. Reposo en casa x 48 hrs. Salbutamol 2 puff cada 4 hrs (AEC) x 3 dias. Prednisona (20/5ml) xx cc al dia (vo) x 3 dias Paracetamol (100/ml) xx gotas cada 8 hrs (vo) x 3 dias. Control en 24 hrs en su APS /UE (fin de semana).
CRISIS DE ASMA Prednisona (20mg) 1 comp cada 12h por 5d Salbutamol 2 puff cada xx horas por 7d + AECOCAMARA B. ipatropio 2 puff cada xx horas por 7d + AEROCAMARA Control SOS en SUR + liquido abundante Control a la brevedad en sala ERA en CESFAM
EPOC Prednisona (20mg) 1 comp cada 12h por 5d Salbutamol 2 puff cada xx horas por 7d + AEROCAMARA B. ipatropio 2 puff cada xx horas por 7 días + AEROCAMARA Ambilan bid (875/125) 1 comp cada 12h x 7d Control SOS en SUR + liquido abundante Control a la brevedad en sala ERA en CESFAM
CRISIS DE ASMA: FR importantes a la entrevista: Sin antecedentes de crisis severas. En tratamiento actual con corticoides, usuaria de SBT de rescate (usa aprox xxx episodios por mes). Madre refiere mala adherencia al tratamiento, ha descontinuado corticoterapia inhalatoria. Buenas redes de apoyo. Ex físico: Activo, juega en la camilla. Llora vigorosamente al examen físico, se consuela en brazos de su madre. Coriza nasal leve. Faringe congestiva sin exudado. Hidratación adecuada. Tose en box. FR: xx, Saturando xx % ambiental. MP (+) disminuido globalmente. Sibilancias inspiratorias/espiratorias. Sin retracciones. Sin cianosis. Score de Wood: xxx pts. Crisis asmatica: Leve-Mod-Sev INDICACIONES: Aporte 02 para Sat > 94% (6-12 años) >93% (adolescentes). Solicito Rx Tx Ap-Lat (solo si fiebre, 1°episodio, signología localizada, sospecha complicacion, crisis moderada-severa). ● Leve ○ SBT (100mcg/puf) 4 puff cada 10 min x 3 veces (AEC) ○ Prednisona (2mg/kg) (20/5ml) xx ml (vo) x 1 vez ○ reevaluar en 1 hr. ● Moderada ○ SBT (100mcg/puf) 4-8 puff cada 10 min x 3 veces (AEC) ■ alternativa: SBT 2,5-5 mg + Br. Ipratropio 0,5 mg (NBZ) ○ Hidrocortisona (5-7 mg/kg) xx mg (ev) ○ reevaluar en 1 hr ○ Rx Tx Ap-Lat ● Severa ○ Pasar a Rea ○ Oxigeno con MAF ○ SF0,9% (10ml/kg) xx ml (ev) en bolo ○ Salbutamol (0,5mg/kg/hr) Nebulización continua ○ Dexametasona (0.6-1 mg/kg) xx mg (vo, im, ev) x 1 vez ○ Sulfato de Magnesio (50mg/kg) xx mg (ev) x 1 vez ○ Rx Tx Ap Lat ○ Solicito GSA. ○ Me comunico con Pediatra HBL
MUSCULO- ESQUELÉTICO: Perfundido, hidratado, piel y mucosas rosadas, fuerza m5 EEII, evaluación sensitiva normal, lasegue (-), tepe cruzado (-), anestesia en silla de montar (-), incontinencia urinaria o fecal (-), disuria (-), puño percusión (-), dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar. LUMBAGO: Paciente acude por dolor lumbar de x días de evolución, punzante, de aparición súbita, irradiado a pierna derecha/izquierda, que cede con el reposo. Sin anestesia en silla de montar (-), incontinencia urinaria o fecal (-), disuria (-), paciente no usuario de corticoides, fiebre (-). Reposo x 3 días Calor local Paracetamol 1g/8 h.(vo) x 3 d Diclofenaco 50 mg c/8 h (vo) x 3d Ciclobenzaprina 10 mg/noche.(vo) x 7 noches Control SOS. Control con Kine CESFAM si persiste sintomas.
RODILLA Sin lesión neurovascular, rango articular conservado, derrame articular (-), fuerza m5, evaluación sensitiva normal, equimosis (-), edema de partes blandas (-), bostezo medial (-) o lateral (-), cajón anterior (-) o posterior (-), maniobra de Godfrey (-), maniobra de Lachman (-), pruebas meniscales: McMurray (-), Appley (-).
CONTUSIÓN CRANEAL RFM conservado, pupilas isocoricas reactivas, Glasgow 15, otorraquia (-), epistaxis (-), signo del mapache (-), hematoma en scalp, sin heridas.
ACCIDENTE ESCOLAR Hoja TEC pediátrico Ibuprofeno (400mg) 1 comp cada 8h x 1d Hielo local + Control SOS en SUR Ibuprofeno (200/5) xx cc cada 8h x 1d Hielo local + elevar extremidad + vendaje compresivo x 5d
TRAUMATOLOGIA Brevex 1 comp cada 12h x 5d Ketorolaco (10mg) 1 comp cada 8h x 3d Control SOS en SUR Calor local 3 veces al día x 5d Hielo local + elevar extremidad + vendaje compresivo x 5d
HERIDA QUE REQUIERE SUTURA: Herida tipo xxx de xxx cm ubicada en region xxxxxx. Bordes regulares. Sucia. Compromete plano superficial. Sin compromiso muscular o subcutaneo. Sutura: bajo técnica aséptica, con anestesia local (Lidocaina 2% 1 ampolla). Se corrige defecto con xx puntos separados con nylon 3-0. Logrando buen afrontamiento.
Amoxicilina 500mg/ 8 hrs (vo) x 5 dias. Paracetamol 1gr cada 8 hrs (vo) x 3 dias. Curación en 48 hrs. Retiro de puntos en 7 dias. Control SOS. y/o ** IC a Cirugía
ESGUINCE Activo. Juega en el box sin problemas. dedos mano: dedo mano: xxº dedo de la mano xxx con aumento de volumen, en posición antialgica. Sin deformidad a la exploraciòn, Neurovascular distal conservado. Movilidad pasiva dolorosa. tobillo: Aumento de volumen y calor local a nivel del maleolo xxxx del pie xxxxx . Sin deformidades.Dolor a la movilidad activa y pasiva pero con rangos articulares conservados. Reposo deportivo x 15 días. Uso de férula/rodillera/codera/talonera por 1 semana Paracetamol (500) 1 comprimido cada 8 hrs (vo) x 3 días Ibuprofeno 400 mg /8 hrs (vo) x 3 días. Control en CESFAM SOS.
ESGUINCE DE TOBILLO ADULTO dedos mano: dedo xxx de la mano xxx con aumento de volumen, en posicion antialgica. Sin deformidad a la exploraciòn, Neurovascular distal conservado. Movilidad pasiva dolorosa. dedos del pie: dedo xxx del pie xxx, con aumento de volumen. Sin deformidad a la exploraciòn, Neurovascular distal conservado. Movilidad pasiva dolorosa. Reposo deportivo x 15 días. Reposo en casa x 3 días Uso de férula/rodillera/codera/talonera por 1 semana Paracetamol (500) 1 comprimido cada 8 hrs (vo) x 3 dias Ibuprofeno 400 mg /8 hrs (vo) x 3 días. Control en CESFAM SOS
CONSTATACIÓN DE LESIONES Cabeza: sin lesiones. Cara: sin lesiones. Cuello: sin lesiones Boca: Sin lesiones en piezas dentarias. Sin lesiones en labios o zonas adyacentes. Torax: sin lesiones Abdomen sin lesiones Extremidades superiores sin lesiones Extremidades inferiores sin lesiones. ** Equimosis en region xxxxx de xx cm de diámetro mayor.
ABDOMEN Paciente con ant. de x, acude por cuadro de x días de evolución, caracterizado por dolor abdominal de aparición gradual/súbita, tipo cólico, no irradiado, EVA ../10, acompañado de diarrea sin sangre, náuseas y vómitos. Perfundido, hidratado, mucosas y piel rosadas, abd bdi, rha normales, distensión abdominal (-), Blumberg (-), Murphy (-), puño percusión (-), resistencia muscular abdominal (-), no palpo masas ni visceromegalias. Punto McBurney (-), Rovsing (-), signo del Obturador (-), signo del Psoas (-). PLAN 1: 1 ampolla de Viadil Compuesto IM PLAN 2: SF0.9% 500 cc + 1 ampolla viadil compuesto + 1 ampolla de ondasentrón + 1 ampolla de ranitidina EV. Reevaluar.
SINDROME DIARREICO AGUDO ADULTO Hidratación abundante (2 L de agua al día) + Dieta liviana Viadil forte 30 gotas cada 8h x 3d Domperidona 1 comp cada 8h x 3d Perenteryl 1 comp cada 12h x 3d Educo sobre signos de alarma Control SOS x morbilidad en CESFAM
SINDROME DIARREICO AGUDO NIÑOS Hidratación abundante + Dieta liviana Viadil simple 15 gotas cada 8h x 3d Perenteryl 1 sobre cada 12h x 3d RehSal 60 150 cc después de cada vómito y/o diarrea Domperidona xx gotas cada 8h x 3d Control SOS x morbilidad en CESFAM
COLOPATÍA FUNCIONAL Aeroitan 1 comp cada 8h x 5d Viadil forte 30 gotas cada 8h x 5d Dieta liviana + Hidratación abundante Control SOS en SUR
GASTRITIS AGUDA Viadil forte 30 gotas cada 8h x 3d Omeprazol 20 mg. 1 comp cada dia x 7d Dieta liviana + Hidratación abundante + Control SOS en SUR EDA + test ureasa + biopsia si procede en CESFAM
GENITOURINARIO Paciente acude por cuadro de x evolución, caracterizado por disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical. Fiebre (-), Hematuria (-). EF: Perfundido, hidratado, mucosas y piel rosadas, ABD BDI, RHA normales, distensión abdominal (-), Blumberg (-), puño percusión (-), resistencia muscular abdominal (-). PLAN: Análisis de orina por cinta reactiva
ITU BAJA Hidratación adecuada Solicito Orina completa y urocultivo Nitrofurantoina 100 mg. 1 comp. c/8 hrs Vo x 7 d Cefadroxilo (500mg) 1 comp cada 12h x 7d Control en CESFAM x morbilidad Urocultivo de control 48 hrs. Post tto. ATB.
ITU ALTA Hidratación adecuada Ciprofloxacino 500 mg. 1 comp. c/12 hrs (vo) x 7 d Ibuprofeno 400 mg. 1 comp. c/8 hrs x 5 d Control en CESFAM x morbilidad
CÓLICO RENAL Hidratación abundante Viadil forte 30 gotas cada 8h x 3d Ketoprofeno (100mg) 1 comp cada 12h x 3d Control en CESFAM x morbilidad Evaluar toma de PieloTAC.
INFECCIOSO VARICELA Nada sobre la piel Uñas cortas y limpias + no rascar Baño solo con agua 2 veces al día Fasarax 1 comp cada 8h x 5d Ibuprofeno 400mg 1 comp cada 8h x 3d Reconsultar SOS (compromiso de consciencia, convulsiones o dificultad respiratoria) Aciclovir 800mg 1 comp 5 veces al día x 7d
VARICELA NIÑOS: Nada sobre la piel Baño solo con agua 2 veces al día Fasarax (20/10) 2.5 cc cada 6h x 3d Ibuprofeno (200/5) xx cc cada 8h x 3d No rascar, uñas cortas y limpias Reconsultar SOS (compromiso de consciencia, convulsiones o dificultad respiratoria)
PARÁLISIS DE BELL Prednisona (20mg) 1 comp cada 12h x 5d Aciclovir (800mg) 1 comp 5 veces al día x 7d Nicotears 1 gota en ojo derecho/izquierdo cada 4h x 7d + parche ocular nocturno Kinesioterpia motora en su CESFAM Control SOS
PICADURA DE INSECTO Fasarax 1 comp cada 8h x 5d Uñas cortas y limpias + No rascar + Hielo local Control SOS
PICADURA DE INSECTO NIÑOS Fasarax 20/10 2.5 cc cada 6h x3d Hielo local Uñas cortas y limpias + No rascar Control SOS
CELULITIS Dolor, calor local y aumento de volumen en región xxx de unos xxx cm de extensión, sin bordes definidos. Se advierte puerta de entrada puntiforme en el centro de la lesión. Sin regiones fluctuantes. Impresiona celulitis. Paracetamol 1 gr / 8 hrs (vo) x 3 dias Ibuprofeno 600 mg / 8 hrs (vo) x 3 dias. Cloxacilina 500 mg / 6 hrs (vo) x 5 dias. Control SOS. (Si aumento excesivo del tamaño de la lesion o dolor muy intenso) x morbilidad en CESFAM.
ENDOCRINO HIPOGLICEMIA: examen físico Somnoliento, pálido. Bien hidratado. GSC 15 pts. Habla con dificultad, movimientos torpes. FC: xx PA: Llene capilar 2 s. Tibio en extremidades. MP(+) SRA. HGT: xx mg/dl
Indico: Si consciente ● Alimentacion oral (Gestionar con SEDILE) Si comprometido de consciente ● Pasar a rea ● Si se logra VVP ○ SG 30% 3 ampollas en bolo (EV) ○ HGT de control en 30 min. ○ Inicio BIC SG10% ● Si no se logra VVP ○ Glucagon 0,03 mg / kg (IM) ● Se presenta a HBL/HRT para derivación.
HIPERGLICEMIA: Insulina cristalina Para síndrome hiperglucémico Insulina cristalina (0.1 UI/Kg/h). Peso estimado de paciente: xx Kg. Preparar 100 UI en 100 cc de SF a xx ml/hr. (EV) Control HGT cada 30 min. Para hiperkalemia Indico: Insulina cristalina. Preparar 6 UI en 250 cc de SG5%. Pasar en 30 min. (EV) Luego HGT de control
----- OFTALMOLOGÍA Examen ocular ODI: ojo rojo superficial, secreción purulenta (-), reacción papilar (-) o folicular (-), epifora (-), sin lesiones palpebrales ni corneales, DPAR (-), RFM conservado, pupilas isocóricas reactivas, sin alteración de AV, movimientos oculares conservados.
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL Mañana retiro parche ocular Tobramicina 1 gota en ojo xx cada 4h x 7d No restregar Control SOS en SUR
ULCERA CORNEAL Tobramicina 1 gota en ojo xx cada 4h x 7d No restregar Control SOS en SUR Control en poli choque oftalmología 3er piso CDT HRT mañana a las 08:00hrs
GLAUCOMA AGUDO Ketorolaco 1 amp ev Timolol 1 gota en ojo xx cada 12h Acetazolamida (250mg) 2 comp x 1 vez; luego 1 comp cada 6h vo Pilocarpina 1 gota en ojo xx cada 15 min x 2h, luego 1 gota cada 4h Control en poli choque oftalmología 3er piso CDT HRT mañana a las 08:00hrs Control SOS en SUR
CONJUNTIVITIS AGUDA Tobramicina 1 gota cada 4h en ojo xx x 7d No restregar Control SOS en SUR
CORONAVIRUS
Ant. Médicos: Cirugias: Alergias: Paciente con cuadro de x días de evolución caracterizado por x . Refiere ausencia de tº mayor a 37.8º, mialgias, odinofagia, tos, disnea, dolor torácico, dolor abdominal, postración, cianosis, diarrea, taquipnea, anosmia y disgeusia. SIN contacto con caso confirmado o sospechoso de COVID-19. SIN antecedentes de viaje al extranjero.
EF: Perfundido, hidratado, piel y mucosas rosadas, amígdalas sin alteración, faringe no eritematosa, MPC SRA, RR2TSS, adenopatías cervicales (-), sin cianosis, sin retracción, sin espiración prolongada. Sin dolor a la movilización cervical, sin abombamiento de pilares faríngeos, descarga posterior (-), dolor a la percusión facial (-). Abdomen BDI, RHA (+) sin singos de irritación peritoneal. Piel sin exantema ni lesión aparente.
INDICACIONES sospechoso: Aislamiento en hogar hasta resultado del examen Hidratación abundante PCR SARS-COV2 Epivigila N°Folio: 14942358 N°Folio: X Educo a paciente sobre signos de alarma para volver a consultar. Reconsultar en caso de dificultad respiratoria y disnea. Esperar notificación de resultado de PCR por SEREMI. Reconsultar SOS.
INDICACIONES no sospechoso: Aislamiento social Hidratación abundante Educo a paciente sobre signos de alarma para volver a consultar. Reconsultar en caso de temperatura mayor a 37.8º dificultad respiratoria, disnea, mialgias, odinofagia, tos, dolor torácico, dolor abdominal, postración, cianosis, diarrea, taquipnea, alt. olfato y alt. Del gusto. Paracetamol 500 mg. 1 comp. c/8 hrs Vo x 7 días Reconsultar SOS.
Acude para toma PCR-búsqueda activa, asintomática. Paracetamol 500 mg 2 cada 8h por 3 días Loratadina 10 mg 1 cada 12 h por 5 días